我国高端医疗保险理赔业务风险问题研究

摘要：20世纪90的年代，人身商业保险在我国正式走入市场化轨道，保险经营机构迅速发展，医疗保险、疾病保险成为市场中的主要险种，产品功能越来越全，业务范围覆盖全国各个省区，特别是医疗保险产品，以其灵活性、多样性和低成本特征为市场广泛接受。但是，近些年来，随着经济和社会的高速发展，公众医疗卫生保障需求提高，特别是大量高净值人群的出现，为高端医疗保险服务市场的发展提供了广阔空间，与普通医疗保险市场形成互补，也暴露出一些新趋势和新问题。本文围绕我国高端医疗保险理赔业务市场情况，研究了相关问题，提出了政策建议，希望对行业发展提供参考借鉴作用。

关键词：高端医疗;人身保险;保险理赔;医疗保险

医疗保险是人身商业保险体系中的重要组成部分，是我国人身保险市场中的主要产品，也是近些年来国内高端医疗保险业务发展的基础环境。高端医疗保险与普通医疗保险相比，既有相同之处，也有明显的差别，特别是后者，在产品设计、业务开展、案件理赔、风险管理等各方面，都有自己的鲜明特色。

一、我国高端医疗保险发展背景

（一）医疗保险发展概述

上世纪90年代初，人身商业保险在我国正式进入商业化发展阶段，特别是医疗保险业务和疾病保险业务，市场发展迅速，成为提高公众保险意识、推动我国商业保险全面发展的重要力量，保险在经济和社会发展过程中的“稳定器”作用发挥日益突出，并带动了国内其他医疗保障服务水平的全面发展，比如：面向广大农村地区的定向医疗制度的新农合，就是政府在城镇居民商业化医疗保险服务不断提高的情况下，为农村人口提供的一种政府主导、农民参加、社会协助的医疗保险服务，是商业医疗保险在我国具体应用过程中的灵活创新，社会效益显著。城镇商业化医疗保险方面，除了保险公司在市场上以主险和附加险形式提供的定制化产品外，还包括面向各类学生群体的团体医疗保险，保费低，功能强，易操作，受到市场的普遍认可。比如北京地区的“一老一小”、全国大范围推行的学平险，是比较典型的产品及服务形式。普通医疗保险在市场上的快速普及，一方面为全社会保险客户提供了真实有效的实体服务，实现了一定的经济效益。另一方面，也让公众在真实服务中提高了医疗风险意识和健康保障意识，带动了对其他人身保险产品的认可度，这也是我国用了不到30年的时间实现由保险弱国向保险大国迈进的深层次原因之一，也为医疗保险的层次化发展创造了积极的市场条件。

（二）高端医疗保险业务的产生和发展

在我国，高端医疗保险业务的产生与高净值人群的大量出现有密切关系，一方面提供了潜在客户源，另一方面为市场供需关系的确立和交易行为的发生准备了必要的经济资源。据统计，2019年底，我国高净值人群总数达220万人，较2018年增长25万人，同比增长幅度11.2%。高净值人群个人经济条件好，对高端层次化、定制化医疗服务需求增加，近些年来，我国医疗服务领域内就医难度大、看病质量不高、挂号排队难、就诊体验差等问题越发突出，高收入群体渴望通过以多支付医疗费用的方式获得更好的就医环境。同时，随着生活节奏的加快，市场竞争的加剧，大量职工健康状态不理想，企业管理者通过提供完善的医疗保障福利留住人才的现象比较普遍，而传统医疗保险服务无法实现这一目标，在此情况下，高端医疗保险服务的出现，顺应市场之需，发挥了关键作用，符合近些年来我国新医疗体制改革的整体目标，客户市场选择空间增大，医疗保障领域活力增强。

二、高端医疗保险理赔业务研究现状及研究意义

（一）研究现状

理赔风险情况方面，学者们普遍认为，目前在该领域主要存在两个方面的风险，一是逆向选择风险，二是道德风险。 所谓逆向选择风险是指商业保险公司在选择高端医疗保险客户时，选择了本不应该承保的客户，同时由于种种原因拒绝了本该承保的客户。造成这种情况的深层次原因是多方面的，其中劣币驱逐良币的现象是一个主要方面。所谓道德风险，指签约客户成功购买高端医疗保险服务后，不是主动增加风险防范意识，降低风险损失額度，而是对健康和医疗风险麻痹大意，放任其自由发展，给自身和保险公司造成重大风险隐患。学者范丽丽（2013）认为，为防止道德风险和逆向选择，可在高端医疗保险产品的前端设计及后端理赔环节做好统筹和衔接，充分考虑保险公司、医疗机构、投保客户及中间代理机构各类成本，简化操作流程，提高执行效率，降低风险发生空间。学者陶杰（2015）以招商信诺为实际案例，提炼高端医疗保险业务核心竞争力决定性要素，并划分成三个层次，作为预测高端医疗业务发展趋势的根据。

（二）研究意义

对高端医疗保险理赔风险问题进行深入研究，既有助于更好地服务市场，提高客户满意度，又有助于提升保险公司管理水平，降低业务成本，并在很大程度上为保险监管部门加强对新型医疗服务市场的政策管控提供科学依据，为人身保险其他领域提供积极借鉴和参考。

实践方面，本文的研究内容来自一线实际业务，数据真实完备，样本空间充分，同时兼顾当前整体商业保险市场环境现实情况及今后10年内的基本趋势，可以针对性发现问题、分析问题和解决问题，对商业保险公司绩效提升有直接的作用，也会为业务发展过程中的间接社会效益的形成创造有利条件。理论方面，研究过程中，充分借助风险理论、人身保险理论、医疗保险理论、委托代理理论等手段，增加对现象和问题的认知深度，增强分析论证的逻辑性。通过对于实践中发现问题的深入探讨，在一定程度上促进相关理论的发展。

三、我国高端医疗保险理赔业务面临的主要问题

当前，我国医疗保险理赔业务面临的问题多样，有的属于政策规范类问题，有的属于业务操作问题，也有的属于市场本身的问题，以及其他类别的问题。分类标准不同，问题划分结果也不同。

（一）第三方服务商业务行为不当

从近些年的实际业务情况看，第三方服务商在合同履约过程中经常出现一些不良行为，给委托方保险公司带来业务开展过程中的被动情况，对高端医疗保险客户服务体验带来负面影响，已经引起业务参与主体的广泛关注。有这样一个案例：客户张某，22岁，女，在医院诊断结果是：腰椎、颈椎器质性多发疾患，客户投保涵盖一般既往症，应与正常赔付，但因第三方服务机构审核人员核保时大意，案件拒绝赔付，经事后协商沟通，给客户补赔3120元，弥补了客户经济损失，但由此造成的不良客户体验已经形成。

（二）信息系统数据传输错误问题

信息系统传输可靠性方面，也存在一定风险，有一实际案例：客户李某，39岁，男，诊断疾病：肠胃镜检查，承保方案中检查费限额1.2万元，客户本次检查费用1.1062.8元，客户直付卡就医，保险公司全额垫付，医院将账单传至中间带后，保险公司审核后发现，需要客户自行承担1625元，通过电话、邮件等多种方式沟通，客户将费用返还，此案终结。但半月后又发现中间商单证回传时出现问题，导致620元费用漏传，给公司造成正常损失。

（三）其他问题

服务细节不到位。因承保团体客户经常要求中间服务商提供该单位每月实际理赔清单以及季度理赔清单，并且要求中文版格式，但是，中间商为了降低业务成本，无法满足客户要求，导致客户满意度受到影响，客户体验差。

滥用医疗资源方面也经常出现问题。比如：客户到定点服务医院就医，需要做胃镜检查，但医院建议客户做胶囊胃镜，产生费用3万元，但实际上可依据病情进行无痛胃镜，费用一般在1.5万元左右。这样一个就医案例，从客户角度来说，听从医生的建议固然没有坏处，但是却未必是合理且必须的环节，如果没有约束机制，则会造成保险公司无端增加成本。

目前，由于高端医疗保险服务必须借助第三方中间服务公司参与具体事务的办理，因此，由此产生的问题既有多样性又有复杂性，需要各主体在实践中不断磋商，找到利益冲突点，寻求最佳解决方案，实现权利与义务的平衡，保证多方利益均衡。

四、完善我国高端医疗保险理赔业务机制的建议措施

从微观层面看，可以在以下几个方面先行采取应对措施，作为下一步深化管理体制的基础条件。

第一，规范高端医疗保险业务理赔流程，建立健全对第三方服务机构的考核机制。制定层次更加清楚合理的医疗理赔制度流程，加强服务质量管控，全面提升理赔综合素质能力，减少差错率，提高业务实施效率，减少不必要的成本支出，抑制理赔过程中的管理风险。加强保险公司与第三方服务商配合协调管控。

第二，积极探索保险公司业务市场开拓空间，创新业务模式，真正提高高端医疗业务服务内涵，尝试保险公司与专业医疗机构的直接合作，减少双方之间信息不对称成本，建立保险公司从医疗机构直接获取客户医疗费用发生信息获取通道，优化客户提交理赔流程，提升服务质量，从根本上激發高端医疗保险市场活力，并与其他商业保险业务实现共享和互相融合。

第三，搭建有效的信息管理平台，强化理赔风险管控，逐步建立自身专业的服务团队和医疗服务信息系统，对医疗信息进行监控，利用医疗服务进行分析和评估，通过专业化的管理和监督，确保第三方服务商和医疗机构服务水平不断提高，减少不合理医疗费用支出和服务，提升高端医疗保险的竞争力。

五、结语

当前，我国经济社会环境处于历史特殊时期，既面对不可回避的现实压力，也存在前所未有的发展机遇。对于高端医疗保险市场而言，服务需求处于初级阶段的上升期，市场发展潜力巨大，今后发展过程中，要将商业利益与社会效益统筹起来，使之不仅仅作为一个商业化服务，还能明确定位，作为我国社会保障制度的有益补充。

参考文献

[1]郭晶，于康.中国高端医疗行业发展前景初探[J].中国卫生人才，2017（06）：84-87。

[2]董晶晶，我国高端医疗保险发展对策研究[J].中国管理信息化，2018（14）：12-18。.

作者简介：

韩雪（1982-），男，河北，中粮集团中国粮食贸易有限公司，对外经济贸易大学保险学院在职人员高级课程研修班学员，金融学专业。

中粮集团中国粮食贸易有限公司韩雪

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2023/11/02