新医保支付制度下医院阿米巴模式运用探讨

摘要：通过分析DRG支付改革背景下医院抓住机遇实现效益最大化的组织制度性不足，本文拟探讨公立医院在医保支付新制度下应用阿米巴组织模式的可行性，为医院如何在DRG标准运行中实现成本精细化、规划化管控和效益最大化提供组织改革层面的参考。

关键词：DRG支付;医院;阿米巴模式;变革

一、行业背景

（一）1DRG付费标准产生的政策背景

随着我国社会经济的不断发展、社会主义市场经济体制的不断深化，我国以公立医院为主的国民医疗体系从技术、规模等各个方面得到了巨大的提升与改进。医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。

为了保障我国医保制度的资金安全、杜绝医疗资源浪费和降低医疗费用，以维持医保基金的长期收支平衡，就必须对按项目付费的医保支付手段进行改革。

DRG付费标准正是在这种背景下产生，所谓DRGs就是指疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干个诊断相关组，然后决定医保应该给医院多少补偿的一种医保付费方式。

（二）DRG标准推广中存在的问题

DRG支付标准的推广对于我国为数众多的公立医院来说是利好消息，但同时也是一种挑战。DRG付费标准的运行一方面促使医院优化自身医疗流程与临床路径，积极谋求“提质增效”以获得合理收益，有助于公立医院提高医疗资源使用效率，迫使医院成本管理由粗放型转变为精后的组织结构与成本管理制度带来了严重的挑战，我国长久以来实施的按项目付费的医保支付体制使医院成本管理多限于成本核算，成本管理观念落后、方法简单，而公立医院实行的科层制的组织结构不仅造成了医院大部分员工并不关心医院的盈亏情况、医院成本管理观念淡薄，还导致先进、科学的管理会计手段在成本管理环节的推广应用中处处碰壁，产生不了应有的成本管控效果。即使RPG标准的运行从医院自身发展的角度看是有利的，然而旧的组织结构与陈旧思想的惯性作用也会使医院在长时间内疲于应付医保支付改革而白白浪费自身资源与精力，导致好事变成坏事、机会变成威协。DRG标准是一套复杂的、先进的支付技术标准体系，我们认为，当前医院的落后组织结构与先进的支付标准不匹配是PRG标准推广的最大阻碍，而要想改变公立医院观念淡薄、侧重成本核算和考核、不能为医院提供系统的战略经营信息的落后成本管理制度，就要从根源上改变医院落后的科层组织结构，为应用先进的成本管理工具、与先进的医保支付标准接轨提供适宜的土壤，才能發挥其良性的效果，使得医院真正能够实现精细化、规范化的成本管理，从医保支付制度改革中获益。

（三）适应DRG付费标准的组织架构与运营模式探讨

职能型的组织架构不能实现以病人治疗流程为核心的成本效益管理体系，不能实现关键的职能科室参与成本管理，也就不能形成“以人为本”的经营理念，显然不能达到DRG付费标准所要求的成本管理精细化、规范化的要求，而要真正实现医院成本精细化控制、最大化实现在DRG标准下的医院效益目标，全员参与经营的因素至关重要。科层制组织体系所带来的信息失真、内部消耗过大、官僚制等使得组织内部人浮于事，效率低下的问题也在制约着医院实现成本精细化管控的要求，在此背景下，阿米巴模式在我国各类企业中的广泛应用为公立医院组织改革带来了启发。其作为当前企业比较推崇的管理模式，其中蕴含的管理会计思维和方法越来越受到们的关注。

通过研究阿米巴模式本质、在我国企业中的应用过程及经营会计模式，我们发现阿米巴模式从本质上强调“哲学共有”的概念，也就是组织中的每个成员应该有相同的价值观念，基于这些价值观念，倡导“全员参与经营、培养经营人员”的经营模式，充分调动了每位员工的积极性。这种全员参与经营的模式能够实现医院内部的全面整合与团结，将医院“提质增效”的目标贯穿至成为全体职员的共同目标，从单位内部层面考虑，这与DRG付费所要求公立医院形成“以人为本”的经营理念不谋而合。

将组织划分为阿米巴之后，医院的各个专业科室作为医院收入的主要来源拥有了独立核算和自主经营的权限，这就更能更加全面、精细的掌握DRG标准下不同分组方案病人的治疗流程与资源耗费情况，实现客户和成本管理层面的“以人为本”，从而能针对DRG标准下医院的“盈余空间”进行根本性的改善，并且这种改善活动在阿米巴的划分下能够使各个专业科室自发的、积极的进行，最终形成以DRG标准为改进目标的精细化成本管理制度，促使组织整体不断适应环境改变，提升整体的竞争优势与盈利水平。

（四）阿米巴模式的概念

阿米巴原本是指一种软体原生动物，能随着环境的变化进行形体和姿态的变化，以此更好地适应多变的内外部环境。1959 年稻盛和夫成立了京瓷公司，然而，伴随公司不断成长和发展，规模越来越大，由稻盛和夫一人负责研发、生产以及销售等环节使其深感力不从心。为保持公司发展活力，1964年稻盛和夫首次提出阿米巴经营模式，成为阿米巴经营模式的起源。稻盛和夫依据实际情况，根据工序、产品、区域和客户，将庞大的组织系统划分成若干自主经营、独立核算的小集团，并采用量化赋权的方式授权阿米巴自主经营，使得各个小组织能够快速适应多变的市场环境，调整自身经营管理。每一个阿米巴通过“虚拟产权”的方式进行经营，这些阿米巴就犹如一家小企业，人数或多或少，存在经营者，有销售额、成本与利润等要素。通过引入阿米巴经营模式，京瓷公司现在拥有 200 多家子公司，从创立 50 多年以来连续保持着持续盈利。此外，稻盛和夫将阿米巴经营模式成功地运用于日航重建。2010 年1 月日本航空按照公司再生法申请破产，2 月份日航在东京、大阪以及名古屋的证券交易被停牌处理。此时，稻盛和夫担任日航会长，主持日航重建工作，将阿米巴经营模式植入日航。时至 2012 年 9 月，日航在证券交易所重新上市，并且在后续的生产经营中取得非常好的业绩。自从 1964 年稻盛和夫创建阿米巴经营模式，并且在京瓷公司、第二电信（ KDDI） 以及日航重组中得到成功运用以来，我国很多企业看到了阿米巴模式下的经营理念、方法和经营会计的优越性，因此，也开始模仿或者在原来的组织框架下植入阿米巴经营模式，以期实现企业盈利。例如，我国罗莱家纺、传化股份、宝钢金属、青岛海尔等纷纷导入阿米巴经营模式和经营会计，按照产品类型、所在区域、工序以及客户类型等细分为不同的阿米巴，划小核算单位，并执行单位时间核算制度。

通过对国内外阿米巴模式实际应用的梳理可得知，该模式在国内外的制造业、服务业等工商行业的应用中比较广泛，而在我国公立医院中的运用还有待进一步的拓展，本着我国公立医院公益性的性质，从成本精细化管控角度出发来构建符合我国公立医院情况的本土化阿米巴运营模式是本案例的重点研究方向。

二、案例医院简介

（一）医院情况简介

甘肃省X医院。经过69年的发展，医院已成为一所集医疗、急救、教学、科研、预防为一体的现代化三级甲等综合医院。医院占地面积近100亩，核定床位1500张。年门诊诊疗115万人次，年收治住院病人5万余人次。现有职工1701人，专业技术人员1641人。其中高级专业技术人员195人（正高级专业技术人员55人，副高级专业技术人员140人）。医院现有临床、医技科室65个，职能科室24个，心血管内科、神经内科、骨科、泌尿外科、神经外科、肾病内科、胸心外科、呼吸内科、麻醉科、急诊科、超声科、产科、儿科、消化内科、耳鼻喉头颈外科等15个科室被评为市级重点学科。

医院拥有荷兰飞利浦Ingenia3.0T核磁共振以及德国西门子1.5T核磁共振、256层飞利浦Brilliance iCT、飞利浦UNIQ FD20血管造影机、德国西门子Artis zee FloorⅢX线血管造影机、美国瓦里安CLinac ix直线加速器、美国GE Discorvey RT X线定位摄影系统等大型设备，应用锐珂PACS影像传输系统、罗氏COBAS全自动生化免疫流水线、德国西门子ACUSON X600彩色多普勒、荷兰飞利浦Affiniti50 SparQ超声等高端诊断仪器，德国STORZ 3D腹腔镜、意大利索林人工心肺系统等治疗设备，保证了各类医疗设备的配置与医院的发展相适应，提高了临床的诊断治疗水平。医院树立“一切以病人为中心”的服务宗旨，强化医院管理，规范服务流程，实行人事分配制度改革，加大设备更新和医疗环境的改善，严格控制医疗费用，实行住院清单制，执行政府采购法，招投标法，使医院发展到达了一个新的高度。

（二）医院现存的问题

2019年，X医院虽然在医疗、教学、科研方面取得了巨大的成就，但医院运营方面存在的问题也相当的突出。财务方面，由于医院财政补助收入较少，成本支出环节较多，尤其是自国家药品零加成政策实施以来，药品销售基本没有盈利，但是医院收入的药占比很高，这就导致了医院每年财政仅能维持收支平衡，没有多余的经济资源去支持医院的长远发展;成本管理方面主要由医院财务科负责，成本管理水平总体不高，主要实行按医疗项目的成本管理方法，精准度较差、积极性不高，不能抓住重点有效的提升医院的經营水平;绩效评价方面，主要考核落实情况由医院人事科负责，考核内容方面主要考核医药占比、出勤情况等常规考核内容，考核内容抓不住重点，绩效管理积极性不高，大部分医院职工敷衍了事，不能切实的控制医院面临的收支平衡风险，不能切实的改善医院的成本管理水平，不能适应DRG付费改革发展的需要。

三、医院阿米巴模式运用过程

（一）划分阿米巴单元

X医院现有的组织结构为科层制的职能型组织架构，组织在管理、协调沟通方面割裂严重，这就会导致组织运营成本增加，给医院带来负担，也不利于企业的成本管理，不符合医保支付改革对于医院的要求。划分阿米巴单元是将阿米巴模式运用至医院的第一步，阿米巴单元的划分，首先需要明确当前的组织结构和业务流程特点，做到阿米巴单元划分能够与医院业务要求相匹配，每个业务单元都必须满足四个基本条件：必须具备独立完成业务的能力;要求阿米巴组织能够进行内部核算;要求能够贯彻医院整体经营目标和方针;有提前授权的经营人才。在划分阿米巴组织时，将根据给医院带来收入的相关程度，依次划分不同性质的阿米巴单元。

（二）建立阿米巴运作流程

这一步分主要通过比较分析现有医院病人住院出院的结算、流程及背后涉及的部门和DRG支付方式下的结算流程及背后涉及的部门，结合划分的医院内部阿米巴单元，考虑在阿米巴模式下医院运作结算流程的重构，这对于医院准确运用阿米巴模式实现成本精细化管控是十分有帮助的，经过重构的医院各业务单元运作流程在流程上更加清晰，全责更加明确，核算步骤更精简，提供的决策依据也更加精确，更能实现成本精细化管控。

（三）建立医院内部价格交易机制

医院阿米巴模式的应用中，我们也应该建立医院内部价格交易机制，提供药品、检验、检查等服务的不参与病患诊断治疗过程的内部阿米巴应该对其服务规定内部交易价格，鉴于国家监管的规定，药品的定价为药品的采购成本外加医药科室的运行成本，而提供检查、检验等服务阿米巴单元的阿米巴单元可以在成本之上外加符合国家规定的利润，鉴于国家对这些服务都有规定的参考价格，这些阿米巴单元的定价可以直接参考国家规定价格，而阿米巴模式下的内部交易机制必须由直接为病人提供诊疗服务的各专业阿米巴科室为核心，这些阿米巴单元可以直接决定根据病人情况是否采购医院内部的药品、检验和检查服务，内部交易机制以专业科室为核心才能实现医保支付改革下控费增效、提升医院经营效率的要求。

（四）绩效评价

只有设计合理的激励体制，才能有效的推行阿米巴经营模式，而在医保付费制度改革的背景下，医院对于各专业阿米巴单元的考核要以评价各利润中心DRG病种付费标准扣除医院实际服务成本后的“自由利润”为出发点，这样才能正真实现医保付费制度改革下医院经营效率的提升，才能保证医院的长远发展，通过设定一定的物质奖励，激励各专业阿米巴单元提升病人诊疗效率和质量，降低医疗资源的浪费，倒逼各阿米巴单元提升成本管控水平，最终实现医院的长久发展。

四、结论

我国DRG标准研究随起步较晚，但我国实行DRG付费标准以取代原有按项目付费的理论研究已基本成熟，与之的相关技术标准与执行框架也已出台，DRG标准的全国推广已势在必行;阿米巴模式是可以切实改善组织成本精细化管控水平与运营效率的，其独特的结构也可以与其他管理会计工具有机整合，综合促进组织可持续发展;我国专家学者和企业的本土化运用研究与经验也为我们对公立医院引入阿米巴模式提供了很好的借鉴，综合考虑，阿米巴模式在医院的运用是切合当下医保支付改革背景的，将其作为促使医院成本管理精细化、规范化的组织土壤的研究方向也是切实可行、有据可依的，将其作为研究的方向也是具有理论和实践意义的。

作者简介：

王子栋（1996.3-）男，汉族，籍贯甘肃天水，兰州财经大学会计学院，18级在读研究生，硕士学位，专业：会计，研究方向：成本与管理会计。

兰州财经大学王子栋

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2023/11/20